Τι είναι η σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας;

Οι παθήσεις της αορτικής βαλβίδας εμποδίζουν τη ροή του αίματος από την αριστερή κοιλία προς την αορτή και το υπόλοιπο σώμα. Οι παθήσεις αυτές διακρίνονται σε συγγενείς (το άτομο γεννήθηκε με αυτές) ή σε επίκτητες. Η αορτική βαλβίδα μπορεί να εμφανίζει στένωση, γεγονός που συνεπάγεται τη μειωμένη ροή αίματος προς την αορτή ή να εμφανίζει ανεπάρκεια που έχει ως συνέπεια την παλίνδρομη ροή του αίματος προς την αριστερή κοιλία.

Η σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας συμβαίνει όταν η αορτική βαλβίδα δεν μπορεί να ανοίξει σωστά και οδηγεί στην υπερτροφία του μυός της καρδιάς για να εξωθήσει το αίμα στην κυκλοφορία και με την πάροδο του χρόνου σε ανεπάρκεια της καρδιάς.

Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της αορτικής στένωσης αυξάνει με την ηλικία. Σε ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών, ένας στους επτά έχει ενδιάμεσου ή σοβαρού βαθμού αορτική στένωση.

Αιτίες της στένωσης μπορεί να είναι:

- Συγγενής καρδιοπάθεια. Η αορτική βαλβίδα αποτελείται από τρεις τριγωνικές πτυχές. Υπάρχουν παιδιά που γεννιούνται με μονόπτυχη, άλλα με δίπτυχη ή και με τετράπτυχηαορτική βαλβίδα. Στην ενήλικη ζωή, η βαλβίδα μπορεί να παρουσιάσει στένωση ή διαρροή αίματος και να χρειαστεί επιδιόρθωση ή αντικατάσταση. Για το λόγο αυτό, θα πρέπει να υπάρχει τακτική αξιολόγηση από ιατρό.

- Ασβεστοποίηση της βαλβίδας. Με την πάροδο της ηλικίας, οι βαλβίδες της καρδιάς μπορεί να ασβεστοποιηθούν, να γίνει εναπόθεση ασβεστίου στη βαλβίδα ή και στο δακτύλιο της (εκφυλιστική στένωση). Σε κάποιους ασθενείς, ειδικά εκείνους που παρουσιάζουν συγγενή καρδιοπάθεια, η εναπόθεση ασβεστίου σκληραίνει τις πτυχές της βαλβίδας.

- Ιστορικό ρευματικού πυρετού σε μικρή ηλικία, συγγενής ανωμαλία της βαλβίδας, προηγηθείσα ακτινοβολία στο θώρακα, φάρμακα, σπάνια μεταβολικά ή αυτοάνοσα νοσήματα.

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας δεν μπορεί να προβλεφθεί. Ακολουθούν κάποιοι παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στην εμφάνιση της:

- Δίπτυχη αορτική βαλβίδα.

- Ηλικία.

- Εμφάνιση ρευματικού πυρετού.

- Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

- Υψηλή αρτηριακή πίεση, υψηλή χοληστερόλη, διαβήτης τύπου 2 και κάπνισμα.

Τα συμπτώματα της σοβαρής αορτικής στένωσης συσχετίζονται με την αδυναμία της καρδιάς να τροφοδοτήσει με αίμα τα στεφανιαία αγγεία και την κυκλοφορία, ειδικά σε περιπτώσεις αυξημένων απαιτήσεων. Εμφανίζονται συμπτώματα όπως:

- Στηθάγχη (πόνος στο στήθος) ή σφίξιμο στο στήθος.

- Ζαλάδα ή λιποθυμία (συγκοπτικά επεισόδια).

- Δύσπνοια, κόπωση, περιοδικά ή κατά την προσπάθεια.

- Αρρυθμία.

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι προοδευτική νόσος και απειλητική για τη ζωή.

Από τη στιγμή που εμφανίζονται τα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (δύσπνοια), η στηθάγχη ή η συγκοπή, το προσδόκιμο επιβίωσης μειώνεται δραματικά!

Η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή βοηθά στη μείωση της έντασης των συμπτωμάτων αλλά δεν θεραπεύει το πρόβλημα. Αποτελεσματική αντιμετώπιση σοβαρά στενωμένης αορτικής βαλβίδας γίνεται χειρουργικά είτε με επιδιόρθωση ή αντικατάσταση της βαλβίδας.

1. Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας είναι σήμερα η θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής αορτικής στένωσης.

- Αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας.

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο χειρουργός αφαιρεί τη στενωμένη βαλβίδα και την αντικαθιστά με μεταλλική ή βιολογική βαλβίδα. Οι μεταλλικές βαλβίδες έχουν μεγάλη διάρκεια ζωής, όμως η χρήση τους προϋποθέτει τη λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων από τον ασθενή εφ’ όρου ζωής. Οι βιολογικές βαλβίδες μπορεί να είναι κατασκευασμένες από χοίρειο ή βόειο ιστό, ή ανθρώπινες και έχουν περιορισμένη διάρκεια ζωής αλλά δεν απαιτείται αντιπηκτική αγωγή.

 - Χειρουργική διόρθωση στένωσης αορτικής βαλβίδας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χειρουργική διόρθωση της αορτικής βαλβίδας ενδείκνυται σε σχέση με τη βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι, όπως π.χ. σε περιπτώσεις βρεφών που οι πτυχές της βαλβίδας είναι ενοποιημένες. Ο χειρουργός διορθώνει τη βαλβίδα, μειώνει τη στένωση και βελτιώνει την κυκλοφορία του αίματος.

2. Διαδερμική διακαθετηριακή εμφύτευση (αντικατάσταση) της αορτικής βαλβίδας (TAVI ή TAVR).

Σε ορισμένους ασθενείς, λόγω ηλικίας ή συνυπαρχόντων ιατρικών προβλημάτων, υπάρχει υψηλός κίνδυνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση της αορτικής στένωσης. Αυτοί οι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν με έναν εναλλακτικό τρόπο, τη διαδερμική εμφύτευση (αντικατάσταση) της αορτικής βαλβίδας (TAVI ή TAVR).

Από τις αρχές της δεκαετίας του 2010 δοκιμάζεται με επιτυχία μία νέα μέθοδος εμφυτεύσεως αορτικής βαλβίδος χωρίς την ανάγκη χειρουργικής επεμβάσεως. Πρόκειται για την λεγόμενη επέμβαση TAVI (ή TAVR) η οποία πραγματοποιείται διαδερμικά από επεμβατικούς καρδιολόγους με διαδικασία παρόμοια με αυτή της απλής στεφανιογραφίας.

Στην διαδερμική τοποθέτηση αορτικής βαλβίδας η νέα βιολογική βαλβίδα τοποθετείται στη θέση της παλιάς μέσα από ένα καθετήρα είτε από τη μηριαία αρτηρία είτε από την υποκλείδιο αρτηρία. Η αορτική βαλβίδα αποτελείται από βιολογικό υλικό (συνήθως από περικάρδιο αγελάδας ή χοίρου), στερεωμένη σε ένα μεταλλικό stent.

Κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης της αορτικής βαλβίδας το stent εκπτύσσεται στο τοίχωμα μεταξύ της καρδιάς και της αορτής. Η νέα βαλβίδα, στερεωμένη πάνω στο stent, τοποθετείται πάνω από την παλιά, η οποία και συμπιέζεται, επιτρέποντας τη φυσιολογική δίοδο του αίματος από την καρδιά στην υπόλοιπη κυκλοφορία.

Προτού αποφασιστεί εάν κάποιος είναι κατάλληλος για τη διαδερμική θεραπεία της αορτικής στένωσης είναι απαραίτητες κάποιες εξετάσεις, οι οποίες πραγματοποιούνται με 24ωρη εισαγωγή και παραμονή στο νοσοκομείο.

Αυτές είναι:

- Ηλεκτροκαρδιογράφημα.

- Αιματολογικός έλεγχος.

- Υπερηχογράφημα (Triplex) καρδιάς.

- Στεφανιογραφία (Απεικόνιση των αρτηριών της καρδιάς).

- Αξονική αγγειογραφία αορτής και περιφερικών αγγείων.

Οι εξετάσεις αυτές είναι προαπαιτούμενες της επέμβασης αρχικά γιατί αξιολογούν το συνολικό κίνδυνο του ασθενούς και παρέχουν ανατομικές πληροφορίες για το σχεδιασμό της επέμβασης. Παρέχονται με αυτόν τον τρόπο όλα τα δεδομένα στους Επεμβατικούς Καρδιολόγους - Καρδιοχειρουργούς για την ένδειξη της επέμβασης, αλλά και για την επιλογή του είδους και του τρόπου τοποθέτησης της βαλβίδας.

Η επέμβαση πραγματοποιείται συνήθως στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο.

Η έκθεση σε ακτινοβολία είναι μικρότερη από είκοσι λεπτά της ώρας, ενώ η συνολική διάρκεια της επέμβασης είναι μία με δύο ώρες.

Όταν η προσπέλαση για την τοποθέτηση της βαλβίδας είναι η μηριαία αρτηρία, απαιτείται συνήθως μόνο ελαφρά καταστολή (χωρίς γενική αναισθησία). Αρχικά γίνεται διαστολή της παλιάς βαλβίδας με ένα μπαλόνι (βαλβιδοπλαστική) και σε δεύτερη φάση μέσα από ένα μεγαλύτερο καθετήρα η τοποθέτηση της βαλβίδας πραγματοποιείται κάτω από ακτινοσκόπηση. Η διαδερμική τοποθέτηση της αορτικής βαλβίδας έχει σαφώς μικρότερους κινδύνους από την κλασική χειρουργική αντιμετώπιση της αορτικής στένωσης. Για το λόγο αυτό, άλλωστε, είναι και η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο.

Καθώς μάλιστα η τεχνική διαδερμικής τοποθέτηση αορτικής βαλβίδας βελτιώνεται, η μέθοδος αυτή έχει αποδειχθεί εφάμιλλη της χειρουργικής αντικατάστασης ακόμα και σε ασθενείς με χαμηλότερο χειρουργικό κίνδυνο.

Υπάρχουν όμως και κάποιοι κίνδυνοι κατά τη διάρκεια της επέμβασης, άλλοι περισσότερο κι άλλοι λιγότερο σοβαροί. Σε κάθε περίπτωση ο κίνδυνος για θάνατο, καρδιογενή καταπληξία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μικρότερος σε σχέση με τη χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ οι μόνες επιπλοκές που εμφανίζονται συχνότερα είναι η ανάγκη εμφύτευσης μόνιμου βηματοδότη και οι αγγειακές επιπλοκές. Με την πρόοδο της τεχνολογίας και τη συσσώρευση εμπειρίας μειώνονται δραστικά τα παραπάνω μειονεκτήματα και η μέθοδος έχει καταφέρει να περιορίσει τη χειρουργική αντιμετώπιση της αορτικής στενώσεως, όπως ακριβώς η στεφανιαία αγγειοπλαστική έχει περιορίσει σημαντικά την ανάγκη για αορτοστεφανιαίες παρακάμψεις (by-pass).

Μετά την επέμβαση τοποθέτησης αορτικής βαλβίδας η παραμονή στο νοσοκομείο διαρκεί μόνο 3-4 ημέρες. Η αρχική παραμονή είναι στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για 24 ώρες για καλύτερη παρακολούθηση. Η συνολική διάρκεια παραμονής θα εξαρτηθεί από το βαθμό ανάρρωσης.

Η επακόλουθη φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει αντιαιμοπεταλιακά αντί για αντιπηκτικά φάρμακα, σε αντίθεση με τις μεταλλικές βαλβίδες.

Η τοποθέτηση της νέας αορτικής βαλβίδας περιορίζει άμεσα τα συμπτώματα στο βαθμό που αυτά οφείλονταν στην αορτική στένωση, αποκαθιστά τη φυσιολογική λειτουργία της βαλβίδας και θα βελτιώσει τη συνολική λειτουργία της καρδιάς με αύξηση του προσδόκιμου ζωής και της ποιότητας ζωής. Tόσο η Αμερικανική όσο και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία συνιστούν τη διαδερμική άνευ χειρουργείου τοποθέτηση της βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή μεγάλης ηλικίας (>75 ετών) όπως αυτοί καθορίζονται από ομάδα καρδιολόγων, καρδιοχειρουργών και αναισθησιολόγων.